体检发现肺部小结节怎么办？

     相信大多数人在健康体检中，“肺部结节影”的影像学报告，时常困扰我们，尤其是在没有不适症状的时候，该如何正确理解对待这些“不速之客”呢？
      首先肺结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。孤立性肺结节无典型症状，常为单个、边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识范围内。

1判断结节是良性or恶性？
        根据影像学检查，有经验的临床医生可以大致判断肺部结节良、恶性病变的可能性。① 若结节为良性，可随诊观察，若在随诊过程中发现结节增大，则进一步外科治疗。② 若结节为恶性，则根据疾病的具体的情况采取合适的治疗方案。
2良性结节如何随诊观察？
      （1）根据国际肺癌筛查指南：① ≤ 5 mm 的实性小结节1年检查1次；② 5~10 mm 的肺部结节应3~6个月复检1次；③ ＞10 mm 的肺部结节建议进行病理性检查。
      （2）孤立的肺部磨玻璃密度结节：① ≤ 5 mm 的结节无需随访；② ＞5 mm的结节，3个月后第一次复查，检查结节是否消失，其后每年复查，若出现恶性倾向需进一步治疗。
        一般认为，若肺部结节在复查过程中大小未见改变，或者逐渐缩小或者短期内迅速增大，往往提示良性病变，如炎症；若发现肺部结节增大，或患者出现症状，则需进一步检查，如穿刺获取病理性诊断。

        注：LDCT（低剂量CT）

3哪些结节不需要CT随访？
        指南中推荐孤立、直径 ≤ 5 mm 的纯磨玻璃密度结节（GGNs）无需CT随访，理由如下：
（1）此类病变可能是不典型腺瘤样增生（AAH），这些病变在随访几年后通常还是稳定的，通常无任何表现。
（2）研究表明，纯GGNs平均倍增时间超过3~5年，使检测此类病变的变化更加困难。
（3）在现有技术条件下，对 ≤ 5 mm 的GGNs病变进行准确定量测定非常困难。病变大小的测量容易受到观察者间和观察者自身变异性的影响，可重复性差。常规的CT随访此类病变可能导致结果不确定，同时浪费医疗资源，并会给患者带来过量辐射。
（4）任何大小的纯GGNs，有肺外恶性肿瘤史并不影响遵循这些指南，有数据表明，纯GGNs罕见转移。
（5）必要时采用连续薄层CT（1 mm 层厚）以确认病灶是否为真实的GGNs，尽可能避免在厚层图像（通常是5 mm）以上将实性结节误以为非实性结节。

  注:GGO（肺内磨玻璃密度影） NCCN（美国国立综合癌症网络）

“3个月随访”有何根据？
        孤立的、直径＞5mm 的纯及部分实性GGNs；多发纯GGNs，至少1个病变直径＞5mm 且没有特别突出病灶；有突出病灶的多发GGNs者，常推荐首次检查后3个月CT随访。    

  理由如下：

（1）纯GGNs和部分实性结节都可能在短期随访后消失，如病变消失可避免患者长时间的猜疑和焦虑。肿瘤的生长倍增时间是3~12个月，短期随访还能确保迅速增大的病变得到有效检测。随访中提示恶性的危险因素包括：病变直径超过10 mm 和具有肺癌病史。
（2）对于小的纯GGNs在PET上常不显像，其诊断价值有限。
（3）虽然目前对孤立性和多发纯GGNs，恶性可能性仍有争议。一些研究表明，大的病变更有可能发展为浸润性癌，但随访耽搁的时间并不影响患者预后。

                                                                                                                       放射科    汪剑